人間ドックお申し込み

お申し込みの前に

こちらのフォームは個人での人間ドック専用のお申込みフォームです。

代行機関が間に入っている方や企業の方は、お電話にてお申し込みください。

メールへのご回答は、3営業日程度のお時間を頂くことがあります。

• 予約フォームからのご予約は確定ではありません。当院から折り返しご連絡をさせていただき、予約の確定となります。ご注意ください。
• 折り返しのご連絡にお時間をいただく場合がございます。ご了承ください。
  お急ぎの場合はお電話からのご予約をお願い致します。
• 予約日の変更、キャンセル・予約内容（オプション）の変更はお電話にてご連絡ください。

お申込される際、お手元にご用意頂きたいもの

• 受診券（受診券が発行される市町村国保等を利用される場合）
• 保険証
• 生活習慣病予防検診対象者一覧（協会けんぽ加入事業所で35歳以上被保険者の方）

お申し込みフォーム

Japan

人間ドック希望日

第1希望日

第2希望日

第3希望日

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男性 女性

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医療機関での受診歴

以下の医療機関で受診されたことはありますか？
・甲府共立病院・甲府共立診療所・竜王共立診療所・御坂共立診療所・武川診療所

ある なし 不明

保険種別

市町村国保 全国健康保険協会 その他

胃部検査

胃カメラ（経口） 胃カメラ（経口細） 胃カメラ（経鼻） 胃バリウム（XP） なし

オプション

オプションの詳細につきましては以下よりご確認ください。

オプション詳細（PDF）

なし

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頭部

MRI　11‚000円 MRI + MRA　22‚000円 VSRAD　5‚500円 頸動脈超音波　2‚750円

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心臓

心臓CT　39‚600円

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肺

胸部CT　8‚800円

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乳房検査

乳房超音波　3‚300円 マンモグラフィ1方向　3‚300円 マンモグラフィ2方向　4‚400円 3Dマンモグラフィ　8‚800円 乳腺視触診　1‚100円

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婦人科検診

子宮がん検査　4‚400円 上記子宮がん+HPV検査　11‚000円

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脈波伝達速度検査

CAVI　2‚750円

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骨密度

骨塩定量検査　3‚300円

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喀痰細胞診

3日畜痰法　2‚750円

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甲状腺ホルモン

FT3・FT4・TSH　6‚600円

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腫瘍マーカー
（採血）

前立腺（PSA）　1‚870円 消化器系（CEA・CA19-9）　3‚740円 肝臓系（AFP・DCP）　3‚740円 卵巣（CA125）　1‚870円

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胃部検査（採血）

ヘリコバクター・ピロリ抗体検査　1‚870円

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アレルギー検査
（採血）

36項目（48種類）のアレルゲン　16‚500円

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保険証情報

※協会けんぽの方は必須

保険証記号

保険証番号

保険者名

保険者番号

本人 家族（配偶者） 家族（被扶養者）

備考

甲府市の方は、M24-から始まる受診番号をご記入ください。
昨年と同じ等、注意点やお伝えしたいことがございましたらご入力ください。
例）土曜日希望 ／ 受診期限○月○日のためそれ以前の受診希望

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